Actualité 09/04/2014

Réfractive

La prochaine réunion d’information sur la chirurgie réfractive (myopie ,astigmatisme,hypermétropie et presbytie)  se tiendra àl’Institut Ophtalmique de Somain (www.ins...

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La greffe de la cornée

Centre Cornée Kératocône de l'institut Nord de France. Téléphone 0327998856

Définition

La cornée est la partie transparente de l'oeil situé en avant de celui-ci. Elle est constituée de 3 couches : l'épithélium; le stroma et l'endothélium. La greffe de cornée consiste à remplacer la partie de la cornée malade par une cornée saine d'un donneur décédé. La kératoplastie (nom médical de la greffe de cornée) est une chirurgie ophtalmologique qui permet à de nombreux patients de retrouver une bonne vision alors qu'ils étaient porteurs d'une opacité de la cornée ou d’une déformation de la cornée qui les rendaient, sinon aveugles, du moins malvoyants.

En 2013 plus d' 1/3 des greffes de cornée du Nord Pas de Calais ont été réalisées à l'institut ophtalmique de Somain !

Traitement

Le type de chirurgie sera à adapter à votre pathologie. La tendance actuelle est de changer uniquement la partie malade de la cornée et de plus en plus rarement toute la cornée comme auparavant. De nombreuses techniques opératoires de kératoplastie (= greffe de cornée) existent. Lors de la rencontre avec votre chirurgien, celui-ci vous expliquera la technique la plus adaptée à votre cas :

Greffe de cornée transfixiante

On effectue un changement complet de toute l’épaisseur cornéenne il s’agit alors d’une greffe de cornée transfixiante.

Greffe de cornée lamellaire antérieure profonde et greffe lamellaire postérieure (DSAEK)

On peut aussi effectuer uniquement un changement de la partie malade de la cornée. Il s’agit alors d’une greffe de cornée lamellaire. Ce dernier type d’intervention se développe actuellement fortement est devenu une technique pratiquée en routine à la clinique. La greffe de cornée transfixiante n’est maintenant réservée qu’à quelques cas. Il est en effet illogique de changer une partie de cornée saine, il convient plutôt de changer uniquement les parties malades de la cornée.

Lorsque la partie malade est située en avant de la cornée (comme par exemple le kératocône), on effectue une greffe lamellaire profonde ou lamellaire antérieure.

Lorsque la partie malade est l'endothélium, on effectue une greffe lamellaire postérieure. Actuellement la technique que nous utilisons est la technique DSAEK ultrathin. Il s'agit d'une technique de greffe de cornée rapide (10 minutes pour la greffe et donc pour le patient) mais plus longue que cela au total car il convient de préparer le greffon qui va être injecté dans l'oeil en amont.

Quelles sont les suites opératoires d'une greffe de cornée ?

L’intervention nécessite une hospitalisation courte (en général une nuit) qui sera suivie d’une surveillance rapprochée. L'activité du patient sera réduite pendant les premières semaines car la cicatrisation doit s'effectuer avant d'envisager une activité normale. Il y a une période d'observation de plusieurs mois. Les soins locaux sont réduits à l'instillation de gouttes. Certains sports seront interdits définitivement à cause du risque élevé de traumatisme (boxe, rugby par exemple). Petit à petit les contrôles s'espaceront et le patient ne sera revu qu'une fois par an si tout va bien. Dans la très grande majorité des cas l'oeil opéré est peu ou pas douloureux. La récupération visuelle est progressive.


Le suivi sera effectué par le chirurgien qui réalise l’ensemble des greffes de notre centre. Si celui-ci est absent, l’ensemble de l’équipe médicale pourra vous prendre en charge. Un suivi médical des patients opérés est primordial en urgence dans les greffes. Tout retard de prise en charge peut être préjudiciable. Il convient de consulter en urgence si l’œil devient douloureux, si l’œil devient rouge ou si vous présentez une baisse de vision. Ces signes peuvent être liés à un début de rejet qui dans la plupart des cas est rattrapable si il est pris tôt. Il faut se souvenir qu'un oeil greffé sera pour toujours un oeil plus fragile nécessitant une surveillance régulière.
L'ablation des fils de suture peut être nécessaire, celle-ci est alors effectuée en consultation.

Résultats

Les résultats sont fonctions des maladies oculaires et de la technique utilisé : le mieux est d'en parler à votre ophtalmologiste.

Complications

Les complications graves de l'opération sont assez rares fort heureusement. Il convient tout de même de bien être au courant des complications avant une chirurgie.
Le rejet est la principale complication de la greffe de cornée. La fréquence varie entre 10% à 50% de rejets selon le type de pathologie qui a nécessité la greffe et le type de greffe (les greffes lamellaires antérieures et les greffes lamellaires postérieures font moins de rejet que les greffes transfixiantes). Il se manifeste à partir des premières semaines après l'opération et jusqu'à 20 ans après celle-ci. Il peut être traité par des médicaments avec une certaine efficacité. En cas d'échec de ce traitement le greffon reste opaque et la vision est très basse. Une seconde greffe est possible mais son risque d'échec est augmenté.

Comme autre complication on note :

  • Les infections qui touchent 2 à 5 cas sur 1000
  • L’augmentation de la pression oculaire
  • Le traumatisme de l'oeil par le patient ou son entourage
  • La déformation de la cornée greffée (astigmatisme) est fréquent pour la greffe transifixiante, à peu près équivalente pour la greffe lamellaire profonde et est presque nulle pour la greffe par DSAEK
  • L’oedème rétinien central.

Consultation spécialisée de la cornée et du kératocone. Centre Cornée Kératocone de Somain : 0327998856

 

Les différentes kératoplasties



-    La Kératoplastie Transfixiante (KT) qui permet un changement de pleine épaisseur de la cornée ;
-    la Photo Kératectomie Thérapeutique (PTK) qui permet de traiter une cornée jusqu’à 100 µ ;
-    la Kératoplastie Lamellaire Automatisée (ALTK) qui permet de traiter des lésions jusqu’à 250 µ pour la technique dite superficielle et des lésions de toute l’épaisseur de la cornée pour la technique dite profonde ;
-    la Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (KLAP) qui permet de traiter des lésions jusqu’à la membrane de Descemet ;
-    la Kératoplastie Lamellaire Postérieure et l’Endokératoplastie (EKP) qui permettent de traiter les pathologies endothéliales.

Actuellement il existe une forte augmentation de la proportion de chirurgie lamellaire antérieure et postérieure.

1.    La Kératoplastie Transfixiante classique (KT)


Il s’agit de la technique de référence, très largement la plus utilisée puisque les autres techniques sont de développement récent et pratiquées par encore peu d’équipe. Elle consiste en une trépanation de toute l’épaisseur cornéenne et en une suture d’un greffon comprenant un stroma et un endothélium.

Elle permet de traiter l’ensemble des atteintes de la cornée relevant d’une kératoplastie.

Il s’agit d’une technique ancienne, éprouvée et rapide (1/2 heure) et reste encore une technique pouvant être proposée au patient même dans les indications relevant des autres techniques chirurgicales. Le devenir du greffon sur le long terme est bien connu ce qui en fait une chirurgie prévisible.

Toutefois, on lui reproche de traiter des zones saines alors que de nombreuses atteintes cornéennes touchent juste une partie de la cornée. Par exemple pourquoi remplacer un endothélium dans une opacité cornéenne stromale ou une dystrophie sous épithéliale ? Il s’agit de plus d’une technique de chirurgie à globe ouvert, ce qui lui fait préférer parfois une technique à globe fermé, limitant ainsi les problèmes infectieux et pressionnels post-opératoires. Les résultats réfractifs restent parfois aléatoires : globalement : 50 à 70% des patients récupèrent une acuité >= 5/10ème. On peut considérer que le taux de survie du greffon est de 80% à 1 an et proche de 50% à 5 et 10 ans.


2.     Les kératoplasties Automatisées (ALTK et AMK)

 

•    La kératoplastie Lamellaire Automatisée (ALTK)


Cette technique chirurgicale dérivée du LASIK permet d’effectuer à l’aide d’un microkératome une découpe lamellaire avec un capot libre de la cornée réceptrice et du greffon. Ce dernier remplacera le capot libre sur la cornée du receveur. Comme les cornées sont disponibles en France uniquement avec une collerette de sclère, on utilise une chambre antérieure artificielle qui permet de maintenir le greffon afin d’effectuer la trépanation. Le capot est ensuite soit suturé, soit collé à l’aide d’une colle tissulaire sur l’œil receveur.

L’ALTK permet théoriquement de traiter des opacités situées dans le stroma antérieur et la partie antérieure du stroma moyen (250µ). En pratique, il est nécessaire d’avoir un endothélium normal et une épaisseur cornéenne régulière. En effet lorsque la cornée réceptrice a une épaisseur variable, le microkératome suit les irrégularités qui sont reproduites au niveau du stroma résiduel. Ainsi, les dystrophies cornéennes héréditaires antérieures sont l’indication idéale de cette chirurgie et cela élimine les kératocônes, les complications d’ulcère et les opacités post-traumatiques.

Au crédit de cette technique, il est indéniable que la facilité de réalisation est importante. Cependant les indications restreintes et la nécessité d’une chambre antérieure artificielle en font une technique peu développée.


•    Les Kératoplasties Transfixiantes Automatisées : La greffe de cornée au laser femtoseconde


Il s’agit de techniques de description récente. On utilise pour cela un découpe de la cornée et du greffon à l'aide d'un laser femtoseconde présent à la clinique depuis 2008.

Cela permet ainsi de traiter des pathologies de toute l’épaisseur cornéenne en enlevant un minimum d’endothélium sur la cornée réceptrice. La cornée peut être aussi enlevée en deux temps avec une ablation selon une forme bien précise : (en champignon, tophat, en Z...) Toutes les possibiltés sont envisageable. Il s’agit toutefois de variantes dont l’intérêt est à démontrer.

On peut toutefois espérer avec des découpes laser femtoseconde de la cornée :

  • un résultat visuel meilleur par une découpe plus précise et plus reproductible
  • une ablation plus précoce des fils

Le gros problème de ces chirurgies est le surcout de la technique sans intérêt important prouvé pour l'instant.


3.    La Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (KLAP)


Il s’agit d’une technique chirurgicale ancienne décrite par Muhlbauer en 1840 qui est actuellement en net regain d’intérêt. Au cours de cette procédure l’ensemble du stroma cornéen doit être entièrement retiré pour ne laisser que la seule membrane de Descemet et l’endothélium. Dans un premier temps, on effectue une trépanation des 2/3 ou des 3/4 de l’épaisseur cornéenne. L’étape suivante est de loin la plus difficile et consiste en une dissection manuelle du stroma cornéen jusqu’à la membrane de Descemet. On s’aidera pour cela d’injection dans le stroma d’air, de fluide ou de substance viscoélastique. On effectue enfin une suture classique du greffon débarrassé de sa membrane de Descemet et de son endothélium.

Théoriquement, la KLAP permet de traiter toutes les pathologies cornéennes non endothéliales qui étaient auparavant traitée par Kératoplastie Transfixiante.

Puisqu’il s’agit d’une chirurgie préservant l’endothélium du receveur cela fait théoriquement disparaître le risque de rejet endothélial. Par ailleurs, puisqu’il s’agit d’une chirurgie à globe fermé, on diminue le risque d’endophtalmie et d’hypertonie post-opératoire. Reste encore à évaluer le pronostic sur l’endothélium à long terme. Cette technique permet de plus d’utiliser des greffons cornéens dont la qualité endothéliale serait insuffisante pour une greffe transfixiante permettant ainsi d’améliorer la rentabilité des greffes de cornée.

Il s’agit toutefois d’une chirurgie difficile avec des complications spécifiques qui ne s’observent pas en kératoplastie transfixiante : double chambre antérieure post opératoire (absence d’adhérence de la membrane de Descemet au greffon), opacités profondes au niveau de l’interface entre le greffon et la dissection pré-descemétique, perforation per-opératoire (9-39%).

Les études comparant la kératoplastie lamellaire profonde et la kératoplastie transfixiante rapportent en règle peu de différences réfractives entre les deux techniques. Les résultats à moyen et long terme sur l’endothélium ne sont encore pas connus. Si le taux de perte cellulaire reste proche ou identique à celui d’un endothélium sain, on peut espérer une survie de plusieurs décennies de la greffe. Cette technique deviendra alors de façon évidente préférable chez le sujet jeune (kératocône).



4.    Les kératoplasties Lamellaires postérieures (DSAEK, DMEK, EKP et KLP)


Pourquoi remplacer l’ensemble de la cornée devant une pathologie endothéliale ? Pour répondre à cette question, deux approches ont été envisagées : l’Endokératoplastie, la Kératoplastie Lamellaire Profonde Endothéliale (DMEK) et la DSAEK. Grâce à ces techniques, on peut traiter théoriquement l’ensemble des dystrophies endothéliales primitives et secondaires.


•    L’Endokératoplastie


L’Endokératoplastie est aussi appelée kératoplastie lamellaire assistée par microkératome. Elle a été décrite conjointement par Busin et par Azar en 2000 et consiste à réaliser un volet central avec microkératome de 9.5 mm puis une trépanation de 6.5mm de la cornée restante. Le greffon est mis en place sur une chambre antérieure artificielle permettant une découpe et l’ablation d’un lenticule antérieur à l’aide d’un microkératome. Puis la cornée restante est trépanée par sa surface endothéliale de 7 mm. On réalise ensuite une suture du greffon avant de repositionner le volet antérieur de la cornée du receveur. Des dystrophies endothéliales primitives et secondaires ont été opérée grâce à cette technique. Seuls les résultats à courts termes sont connus et semblaient être prometteurs, les résultats à moyen et long terme ne sont pas connus. Peu de cas ont été décrits depuis. Cette techniques n'est pas utilisée depuis en pratique courante.

•    Les kératoplasties lamellaires postérieures


Les techniques de kératoplastie lamellaire postérieure (ou kératoplasties lamellaires profondes endothéliales ; DMEK des anglo-saxons) se distinguent par la taille de l’incision. Décrite par Melles  avec la technique dite de grande incision (9mm), elle débute par une dissection à 80% de l’épaisseur cornéenne. On réalise ainsi une poche stromale qui permet une trépanation postérieure d’un disque de 7,5 à 8mm de stroma postérieur et d’endothélium puis la mise en place d’un greffon maintenu sans suture par une bulle d’air en chambre antérieure. Cette technique a été améliorée avec la technique de petite incision (5 mm ; Terry 2001) et de micro-incision (4mm ; Melles 2004). Avec l’incision de petite taille, il n’est pas nécessaire de suturer la cornée comme en phako-émulsification. Actuellement plusieurs centaines de patient ont bénéficié dans le monde d’une de ces techniques innovantes.

En post-opératoire, il existe peu ou pas de problème de réfraction même en l’absence de suture puisque presque l’intégralité de la cornée est laissée en place modifiant ainsi que très modérément la biomécanique de celle-ci. La gêne fonctionnelle du patient est moins importante qu’en technique classique avec une diminution des douleurs et de la photophobie. L’endothélium greffé perd uniquement 25% de ses cellules à 6 mois et 8% de ses cellules entre la première et la deuxième année. Ces chiffres sont à comparer à la perte de 16,7 % de perte pendant les trois premières années de la Kératoplastie transfixiante. L’évolution de l’endothélium sur un plus long terme n’est pas encore connue. L’acuité visuelle (en moyenne de 20/50ème ET 20/25-20/200)) est stable dans le temps. L’astigmatisme est moins important qu’en chirurgie transfixiante et en moyenne de 2 dioptries à un an.

Toutefois, cette chirurgie est extrêmement difficile et longue puisqu’elle peut durer plusieurs heures. On note de plus les problèmes spécifiques aux techniques lamellaires avec les opacifications d’interfaces et les difficultés d’adhérence du greffon (avec un aspect de double chambre antérieure). Le risque infectieux sur cette chirurgie à globe ouvert avec une procédure longue reste à évaluer.

•    Les kératoplasties lamellaires postérieures par DSAEK


Il s'agit de la technique devenue le référence à l'institut et dans le monde depuis 2008. Elle permet une découpe automatisée à l'aide d'un microkératome du greffon du donneur. Celui-ci est placé sur une chambre antérieure artificielle et aminci pour ne garder qu'une fine couche postérieure du greffon. Celui-ci est ensuite injecté par 4 mm dans l'oeil du receveur. Avec cette technique l'intervention est courte pour le patient : 1/4 d'heure. Elle est beaucoup plus longue pour le chirurgien qui doit préparer le greffon auparavant. Il n'a plus qu'1 à 2 fils de suture enlevé à un mois en consultation. Les suites opératoires sont donc beaucoup plus simples. Le traitement antirejet est maintenu pendant seulement 6 mois après l'opération.

L'intervention nécessite une nuit d'hospitalisation. Elle se déroule sous anesthésie locale ou générale. Dans ce denier cas l'anesthésie est courte car elle est débutée qu'une fois le greffon préparé. Après l'intervention, le patient doit rester sur le dos strictement et regarder au plafond pendant 48 heures. En effet en fin d'intervention, le chirurgien met en place une bulle d'air ou de gaz qui "flotte" dans l'oeil et maintient le greffon collé sur la cornée du receveur. Le lendemain de l'opération le chirurgien vérifie que le greffon et en place et si tout va bien le patient peut sortir.

La récupération visuelle dure plusieurs semaines même si elle est plus rapide qu'avec une technique de greffe de cornée classique.

Les techniques d’avenir pour la greffe cornée ?


Des essais de kératoplastie transfixiante (greffe de cornée) sans sutures sont en cours et déjà publiées sur des yeux de porc mais cela reste encore du domaine du rêve en pratique clinique.

Conclusion

Ce panorama des différentes techniques montre que le futur est déjà là avec une chirurgie respectant la cornée au maximum avec une ablation des seules zones atteintes ce qui n'était pas le cas il y a encore 10 ans.

 

 

Consultation spécialisée de la cornée et du kératocone. Centre Cornée Kératocone de Somain : 0327998856