Test d'Amsler et DMLA

Qu'est-ce que la DMLA?

La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge est une maladie dégénérative de la rétine d’évolution chronique qui débute après l’âge de 50 ans.
Elle touche sélectivement la région maculaire, c'est à dire la zone centrale de la rétine, entraînant une perte progressive de la vision centrale. Elle laisse habituellement intacte la vision périphérique ou latérale.

DMLA signifie Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge, c’est-à-dire un vieillissement trop rapide de la macula.
La DMLA peut ainsi conduire à une perte de la vision centrale, tout en laissant habituellement intacte la vision périphérique.
Il s’agit d’une maladie chronique et évolutive. D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, une maladie chronique est un problème de santé qui nécessite une prise en charge durant plusieurs années.

La macula est le centre de la rétine. Elle assure la vision centrale: c’est sur elle que se forme l’image de l’objet que vous regardez.

L’oeil est l’organe de la vision.

• La cornée est la partie externe de l’oeil. Ses principales fonctions sont la protection de l’oeil contre les micro-organismes, la transmission et la réfraction de la lumière.
• L’iris (responsable de la couleur de l’œil) module la quantité de lumière qui va atteindre la rétine par la plus ou moins grande ouverture de la pupille, ouverture située au milieu de l’iris.
• Le cristallin est responsable de l’accommodation (la perte de l’accommodation avec l’âge s’appelle la presbytie ; l’opacification du cristallin s’appelle la cataracte).
• La rétine, qui  tapisse la partie postérieure de l’œil,  transforme les images reçues en signaux nerveux qu’elle transmet au cerveau via le nerf optique.

La macula occupe la partie centrale de la rétine sur une petite surface (diamètre de 2 mm environ), directement dans l’axe optique. Elle transmet 90% de l’information visuelle traitée par le cerveau.
Elle est très riche en cellules visuelles responsables de l’acuité visuelle (perception des détails fins) et de la vision des couleurs (les cônes).

La DMLA peut apparaître dès l’âge de 50 ans.
Son diagnostic est souvent fait 10 à 15 ans plus tard.

On distingue deux formes évolutives de DMLA, la forme atrophique (ou « sèche ») et la forme exsudative (ou « humide »), qui ont les mêmes conséquences sur la vision mais évoluent à des vitesses différentes.

• La DMLA « sèche » ou atrophique est de loin  la plus fréquente. Cette forme évolue lentement, mais inéluctablement vers une baisse sévère de l’acuité visuelle.
  Elle se caractérise par la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire de la rétine.
  Aujourd’hui, une supplémentation anti oxydante est à préconiser pour ralentir son évolution : demander un avis à votre ophtalmologiste.
• La DMLA exsudative ou « humide » est la forme la moins fréquente. Elle se caractérise par la formation de nouveaux vaisseaux (« néovaisseaux ») sous la rétine, gênant ainsi la vision.
  Son évolution peut être particulièrement rapide, conduisant à une perte de la vision centrale en quelques semaines à quelques années.
  Pour cette forme, des solutions thérapeutiques peuvent exister. En effet, des traitements efficaces, prescrits et administrés par un spécialiste en ophtalmologie, ont été mis sur le marché ces dernières années.

 

Vous présentez une dégénérescence maculaire et votre Ophtalmologiste vous recommande de surveiller votre fonction visuelle maculaire à l’aide d’une grille. Cette grille est un carré de 10 x 10 cm, quadrillé de 19 lignes horizontales et verticales espacées de 5 mm. Son centre est repéré par un point. Vous pouvez la confectionner vous-même ; votre Ophtalmologiste peut vous en fournir un exemplaire.

Mode d'utilisation du test d'Amsler:

L’examen est réalisé régulièrement, chaque œil séparément (l’autre étant caché), en débutant par le meilleur, portant les lunettes pour la correction visuelle de lecture, à distance de 30 cm, sous bon éclairage. Les conditions d’examen doivent être toujours identiques.

Comment s'examiner?

Il s’agit de fixer le point central de la grille tout en observant en même temps l’ensemble et les détails du réseau :

• vous voyez le point central : il peut être parfaitement vu et les lignes alentour non déformées ; toutes les autres lignes et les bords du carré sont perçus : le test est normal
• vous voyez le point central : il peut paraître voilé et les lignes alentour déformées. Vous ne cessez pas de le fixer et vous tentez de retenir toutes les imperfections que vous remarquez.
• Vous ne voyez pas de point central ou il n’apparaît que quand vous regardez de côté : vous tracez les deux diagonales du carré et leur observation peut vous permettre de situer mentalement la position du centre.

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Au terme de votre examen, tentez de noter le plus exactement possible toutes les anomalies détectées : ce qui est invisible, ce qui est visible mais semblant mal imprimé, les modifications localisées de taille (en plus petit ou plus grand), les déformations depuis le centre jusqu‘à la périphérie. Idéalement, vous recopiez les anomalies sur un papier calque, en prenant soin de noter l’œil examiné et la date d’examen.
Renouvelez le test jusqu’à obtenir une certitude : s’il existe une anomalie récente et confirmée, contactez votre Ophtalmologiste.

Le traitement de la DMLA

DMLA atrophique

A ce jour, il n’y a aucun traitement curatif de la DMLA atrophique ou DMLA sèche par contre une traitement antioxydant par gellules  est souhaitable pour tenter de ralentir son évolution.

DMLA exsudative

Jusqu'à ces dernières années, le seul traitement de la DMLA exsudative était la photocoagulation au laser des néovaisseaux (destruction thermique des vaisseaux anormaux... mais aussi de la rétine adjacente) : moins de 20% des yeux atteints de DMLA pouvaient être traités. En effet, le traitement par laser n’est possible que lorsque les néovaisseaux n’ont pas encore atteint le centre de la vision. C’est donc aux stades très précoces de la maladie, et dans certaines localisations seulement que l’on peut utiliser le laser thermique.

Cette situation a évolué grâce à l’arrivée de la thérapie photodynamique ou « PDT » Visudyne (injection d'un produit photosensibilisant dans une veine du bras, activé par un laser dénué d'effet thermique) en 2000, élargissant les indications thérapeutiques aux néovaisseaux centraux, permettant de retarder la perte de la vision centrale, au prix de séances répétées. Elle reste encore contre-indiquée dans certaines formes et inefficace dans d'autres : on estime à 30% le nombre de patients pouvant bénéficier de la PDT.

Une nouvelle ère a débuté en 2006 avec la mise à disposition des médicaments dits « anti-VEGF ».

Le VEGF est une substance, fabriqué en excès dans l’œil lors de certains états pathologiques, notamment la DMLA exsudative, impliquée dans la croissance de vaisseaux anormaux (angiogenèse). Son blocage permet donc de stopper l’évolution, voire faire régresser les petits néovaisseaux, tout en diminuant les conséquences (œdème, hémorragies). Validés par de larges études internationales, ces traitements, en plus pouvoir être utilisés dans la quasi-totalité des cas, permettent de stabiliser la vision de quasiment tous les patients traités, et même pour la première fois d’espérer une amélioration de l’acuité visuelle… au prix d'injections directement à l'intérieur de l'oeil, éventuellement répétées (s’ils stabilisent voire font un peu régresser la maladie, ils ne la guérissent pas définitivement).

Si ces médicaments sont très efficaces dans les phases actives de développement des néovaisseaux, ils sont sans intérêt sur des formes cicatrisées ou trop évoluées, ce qui implique que le diagnostic ait été fait à un stade précoce.

Deux médicaments anti-VEGF sont actuellement disponibles en France pour le traitement de la DMLA exsudative : Macugen® et Lucentis®. Pour information, leur prix est compris ente 700 et 1000 € par injection, pris en charge intégralement par la sécurité sociale, sans avoir besoin d’avancer les frais.

Dans certains cas particuliers, il pourra vous être proposé un traitement par un autre médicament de la même famille (Avastin®), mais non destiné initialement à une utilisation en ophtalmologie

Ces traitements ont permis d'améliorer la prise en charge des DMLA puisque nous sommes passés en quelques années d'une pathologie rarement curable à 90 % de stabilisation de la maladie !