Les Différentes Kératoplasties

–    La Kératoplastie Transfixiante (KT) qui permet un changement de pleine épaisseur de la cornée ;

–    la Photo Kératectomie Thérapeutique (PTK) qui permet de traiter une cornée jusqu’à 100 µ ;
–    la Kératoplastie Lamellaire Automatisée (ALTK) qui permet de traiter des lésions jusqu’à 250 µ pour la technique dite superficielle et des lésions de toute l’épaisseur de la cornée pour la technique dite profonde ;
–    la Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (KLAP) qui permet de traiter des lésions jusqu’à la membrane de Descemet ;
–    la Kératoplastie Lamellaire Postérieure et l’Endokératoplastie (EKP) qui permettent de traiter les pathologies endothéliales.

Actuellement il existe une forte augmentation de la proportion de chirurgie lamellaire antérieure et postérieure.

1.    La Kératoplastie Transfixiante classique (KT)

Il s’agit de la technique de référence, très largement la plus utilisée puisque les autres techniques sont de développement récent et pratiquées par encore peu d’équipe. Elle consiste en une trépanation de toute l’épaisseur cornéenne et en une suture d’un greffon comprenant un stroma et un endothélium.

Elle permet de traiter l’ensemble des atteintes de la cornée relevant d’une kératoplastie.

Il s’agit d’une technique ancienne, éprouvée et rapide (1/2 heure) et reste encore une technique pouvant être proposée au patient même dans les indications relevant des autres techniques chirurgicales. Le devenir du greffon sur le long terme est bien connu ce qui en fait une chirurgie prévisible.

Toutefois, on lui reproche de traiter des zones saines alors que de nombreuses atteintes cornéennes touchent juste une partie de la cornée. Par exemple pourquoi remplacer un endothélium dans une opacité cornéenne stromale ou une dystrophie sous épithéliale ? Il s’agit de plus d’une technique de chirurgie à globe ouvert, ce qui lui fait préférer parfois une technique à globe fermé, limitant ainsi les problèmes infectieux et pressionnels post-opératoires. Les résultats réfractifs restent parfois aléatoires : globalement : 50 à 70% des patients récupèrent une acuité >= 5/10ème. On peut considérer que le taux de survie du greffon est de 80% à 1 an et proche de 50% à 5 et 10 ans.

2.     Les kératoplasties Automatisées (ALTK et AMK)

•    La kératoplastie Lamellaire Automatisée (ALTK)

Cette technique chirurgicale dérivée du LASIK permet d’effectuer à l’aide d’un microkératome une découpe lamellaire avec un capot libre de la cornée réceptrice et du greffon. Ce dernier remplacera le capot libre sur la cornée du receveur. Comme les cornées sont disponibles en France uniquement avec une collerette de sclère, on utilise une chambre antérieure artificielle qui permet de maintenir le greffon afin d’effectuer la trépanation. Le capot est ensuite soit suturé, soit collé à l’aide d’une colle tissulaire sur l’œil receveur.

L’ALTK permet théoriquement de traiter des opacités situées dans le stroma antérieur et la partie antérieure du stroma moyen (250µ). En pratique, il est nécessaire d’avoir un endothélium normal et une épaisseur cornéenne régulière. En effet lorsque la cornée réceptrice a une épaisseur variable, le microkératome suit les irrégularités qui sont reproduites au niveau du stroma résiduel. Ainsi, les dystrophies cornéennes héréditaires antérieures sont l’indication idéale de cette chirurgie et cela élimine les kératocônes, les complications d’ulcère et les opacités post-traumatiques.

Au crédit de cette technique, il est indéniable que la facilité de réalisation est importante. Cependant les indications restreintes et la nécessité d’une chambre antérieure artificielle en font une technique peu développée.

•    Les Kératoplasties Transfixiantes Automatisées : La greffe de cornée au laser femtoseconde

Il s’agit de techniques de description récente. On utilise pour cela un découpe de la cornée et du greffon à l’aide d’un laser femtoseconde présent à la clinique depuis 2008.

Cela permet ainsi de traiter des pathologies de toute l’épaisseur cornéenne en enlevant un minimum d’endothélium sur la cornée réceptrice. La cornée peut être aussi enlevée en deux temps avec une ablation selon une forme bien précise : (en champignon, tophat, en Z…) Toutes les possibiltés sont envisageable. Il s’agit toutefois de variantes dont l’intérêt est à démontrer.

On peut toutefois espérer avec des découpes laser femtoseconde de la cornée :

  • un résultat visuel meilleur par une découpe plus précise et plus reproductible
  • une ablation plus précoce des fils

Le gros problème de ces chirurgies est le surcout de la technique sans intérêt important prouvé pour le patient pour l’instant.

3.    La Kératoplastie Lamellaire Antérieure Profonde (KLAP)

Il s’agit d’une technique chirurgicale ancienne décrite par Muhlbauer en 1840 qui est actuellement en net regain d’intérêt. Au cours de cette procédure l’ensemble du stroma cornéen doit être entièrement retiré pour ne laisser que la seule membrane de Descemet et l’endothélium. Dans un premier temps, on effectue une trépanation des 2/3 ou des 3/4 de l’épaisseur cornéenne. L’étape suivante est de loin la plus difficile et consiste en une dissection manuelle du stroma cornéen jusqu’à la membrane de Descemet. On s’aidera pour cela d’injection dans le stroma d’air, de fluide ou de substance viscoélastique. On effectue enfin une suture classique du greffon débarrassé de sa membrane de Descemet et de son endothélium.

Théoriquement, la KLAP permet de traiter toutes les pathologies cornéennes non endothéliales qui étaient auparavant traitée par Kératoplastie Transfixiante.

Puisqu’il s’agit d’une chirurgie préservant l’endothélium du receveur cela fait théoriquement disparaître le risque de rejet endothélial. Par ailleurs, puisqu’il s’agit d’une chirurgie à globe fermé, on diminue le risque d’endophtalmie et d’hypertonie post-opératoire. Reste encore à évaluer le pronostic sur l’endothélium à long terme. Cette technique permet de plus d’utiliser des greffons cornéens dont la qualité endothéliale serait insuffisante pour une greffe transfixiante permettant ainsi d’améliorer la rentabilité des greffes de cornée.

Il s’agit toutefois d’une chirurgie difficile avec des complications spécifiques qui ne s’observent pas en kératoplastie transfixiante : double chambre antérieure post opératoire (absence d’adhérence de la membrane de Descemet au greffon), opacités profondes au niveau de l’interface entre le greffon et la dissection pré-descemétique, perforation per-opératoire (9-39%).

Les études comparant la kératoplastie lamellaire profonde et la kératoplastie transfixiante rapportent en règle peu de différences réfractives entre les deux techniques.  Si le taux de perte cellulaire reste proche ou identique à celui d’un endothélium sain, on peut espérer une survie de plusieurs décennies de la greffe. Cette technique deviendra alors de façon évidente préférable chez le sujet jeune (kératocône).

greffe de cornéeCette chirurgie consiste à greffer uniquement la partie antérieure de la cornée (le stroma) qui est malade dans le kératocône et laisse en place la partie postérieure qui est saine (l’endothélium). Grâce à cette technique, il existe moins de rejet et la survie de la greffe est plus prolongée. Il s’agit d’une chirurgie beaucoup plus lourde que les anneaux et le cross linking qui nécessite une hospitalisation. Comme toute greffe, il existe un risque de rejet même des années après l’intervention. Comme après toute greffe, il convient de consulter en urgence en cas d’oeil rouge ou douloureux.

Cette technique lamellaire est réalisée à l’institut depuis début 2006 en pratique courante remplaçant la greffe de cornée classique qui était réalisée auparavant.

Actuellement, en raison des progrès dans la prise en charge du kératocone, on considère que seul 1 kératocone sur 100 aura besoin d’une greffe de cornée si il est bien pris en charge.

4.    Les kératoplasties Lamellaires postérieures (DSAEK, DMEK, EKP et KLP)

Pourquoi remplacer l’ensemble de la cornée devant une pathologie endothéliale ? Pour répondre à cette question, deux approches ont été envisagées : l’Endokératoplastie, la Kératoplastie Lamellaire Profonde Endothéliale (DMEK) et la DSAEK. Grâce à ces techniques, on peut traiter théoriquement l’ensemble des dystrophies endothéliales primitives et secondaires.

•    L’Endokératoplastie

L’Endokératoplastie est aussi appelée kératoplastie lamellaire assistée par microkératome. Elle a été décrite conjointement par Busin et par Azar en 2000 et consiste à réaliser un volet central avec microkératome de 9.5 mm puis une trépanation de 6.5mm de la cornée restante. Le greffon est mis en place sur une chambre antérieure artificielle permettant une découpe et l’ablation d’un lenticule antérieur à l’aide d’un microkératome. Puis la cornée restante est trépanée par sa surface endothéliale de 7 mm. On réalise ensuite une suture du greffon avant de repositionner le volet antérieur de la cornée du receveur. Des dystrophies endothéliales primitives et secondaires ont été opérée grâce à cette technique. Seuls les résultats à courts termes sont connus et semblaient être prometteurs, les résultats à moyen et long terme ne sont pas connus. Peu de cas ont été décrits depuis. Cette techniques n’est pas utilisée depuis en pratique courante.

•    Les kératoplasties lamellaires postérieures

Les techniques de kératoplastie lamellaire postérieure (ou kératoplasties lamellaires profondes endothéliales ; DMEK des anglo-saxons) se distinguent par la taille de l’incision. Décrite par Melles  avec la technique dite de grande incision (9mm), elle débute par une dissection à 80% de l’épaisseur cornéenne. On réalise ainsi une poche stromale qui permet une trépanation postérieure d’un disque de 7,5 à 8mm de stroma postérieur et d’endothélium puis la mise en place d’un greffon maintenu sans suture par une bulle d’air en chambre antérieure. Cette technique a été améliorée avec la technique de petite incision (5 mm ; Terry 2001) et de micro-incision (4mm ; Melles 2004). Avec l’incision de petite taille, il n’est pas nécessaire de suturer la cornée comme en phako-émulsification. Actuellement plusieurs centaines de patient ont bénéficié dans le monde d’une de ces techniques innovantes.

En post-opératoire, il existe peu ou pas de problème de réfraction même en l’absence de suture puisque presque l’intégralité de la cornée est laissée en place modifiant ainsi que très modérément la biomécanique de celle-ci. La gêne fonctionnelle du patient est moins importante qu’en technique classique avec une diminution des douleurs et de la photophobie. L’endothélium greffé perd uniquement 25% de ses cellules à 6 mois et 8% de ses cellules entre la première et la deuxième année. Ces chiffres sont à comparer à la perte de 16,7 % de perte pendant les trois premières années de la Kératoplastie transfixiante. L’évolution de l’endothélium sur un plus long terme n’est pas encore connue. L’acuité visuelle (en moyenne de 20/50ème ET 20/25-20/200)) est stable dans le temps. L’astigmatisme est moins important qu’en chirurgie transfixiante et en moyenne de 2 dioptries à un an.

Toutefois, cette chirurgie est extrêmement difficile et longue puisqu’elle pouvait durer plusieurs heures. On note de plus les problèmes spécifiques aux techniques lamellaires avec les opacifications d’interfaces et les difficultés d’adhérence du greffon (avec un aspect de double chambre antérieure).

Cette technique connait actuellement un regain d’intérêt avec le développement depuis 2013 d’instruments spécifiques qui  permet de faciliter la procédure.

•    Les kératoplasties lamellaires postérieures par DSAEK

Il s’agit de la technique devenue le référence à l’institut et dans le monde depuis 2008. Elle permet une découpe automatisée à l’aide d’un microkératome du greffon du donneur. Celui-ci est placé sur une chambre antérieure artificielle et aminci pour ne garder qu’une fine couche postérieure du greffon. Celui-ci est ensuite injecté par 4 mm dans l’oeil du receveur. Avec cette technique l’intervention est courte pour le patient : 1/4 d’heure. Elle est beaucoup plus longue pour le chirurgien qui doit préparer le greffon auparavant. Il n’a plus qu’1 à 2 fils de suture enlevé à un mois en consultation. Les suites opératoires sont donc beaucoup plus simples. Le traitement antirejet est maintenu pendant seulement 6 mois après l’opération.

L’intervention nécessite une nuit d’hospitalisation. Elle se déroule sous anesthésie locale ou générale. Dans ce denier cas l’anesthésie est courte car elle est débutée qu’une fois le greffon préparé. Après l’intervention, le patient doit rester sur le dos strictement et regarder au plafond pendant au moins 8 heures. En effet en fin d’intervention, le chirurgien met en place une bulle d’air ou de gaz qui « flotte » dans l’oeil et maintient le greffon collé sur la cornée du receveur. Le lendemain de l’opération le chirurgien vérifie que le greffon et en place et si tout va bien le patient peut sortir.

La récupération visuelle dure plusieurs semaines même si elle est plus rapide qu’avec une technique de greffe de cornée classique.

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