Les traitements

Les méthodes modernes de chirurgie réfractive permettent de corriger la grande  majorité des anomalies de réfraction. (défauts optiques)

Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toute question complémentaire que vous souhaiteriez lui poser concernant ces techniques.

La myopie peut être traitée par PRK ou par Lasik ( FemtoLasik)

L’hypermétropie  sera préférentiellement traitée par Lasik ( FemtoLasik). Il en est de même pour les astigmatismes forts et la Presbytie lorsque l’indication est pertinente.

La PKR, technique utilisant le laser Excimer a été la première employée et a été très utilisée depuis 1993.

Elle consiste à remodeler la cornée en appliquant directement le laser sur la surface de l’œil après avoir retiré sa couche protectrice superficielle (épithélium). L’opération se pratique sous anesthésie locale, elle est indolore. Sa durée est courte (quelques minutes). Le chirurgien commence par retirer l’épithélium à l’aide d’une petite spatule. Il a alors accès à une couche plus profonde, le stroma qui représente 90% de l’épaisseur de la cornée sur laquelle il va appliquer le laser Excimer avec une grande précision. Chaque impact retire une épaisseur de cornée de 0,2 microns (millièmes de millimètres) sur une surface de 1 à 2 millimètres. Le nombre d’impacts est calculé par ordinateur  qui pilote le laser et varie selon l’importance de l’anomalie à corriger. Pour corriger la myopie, le centre de la cornée sera ainsi creusé sur une surface de 5 à 7 millimètres de diamètre  (zone optique) et une profondeur de 120 microns au maximum. Le centrage du traitement est fondamental :les lasers actuels sont tous équipés d’un système de tracking qui, une fois verrouillé « suit  » vos éventuels mouvements pendant le déroulement de l’intervention. Ces dispositifs améliorent considérablement la qualité des résultats. Les patients inquiets de ne pas pouvoir rester immobiles peuvent donc être rassurés .

Après la sculpture laser, la cornée devenue moins bombée permet aux rayons lumineux d’atteindre la rétine. La myopie est ainsi corrigée.

La PKR est efficace pour corriger les myopies faibles ou moyennes parfois  jusqu’à 6 dioptries et les astigmatismes jusqu’à 3 dioptries. De nombreux chirurgiens expérimentés la réservent aux myopies moyennes ou faibles.
Les inconvénients du laser excimer de surface résident dans les  potentielles douleurs qui peuvent exister pendant 72 heures le temps que l’épithélium repousse complètement et dans la possibilité d’un voile cornéen cicatriciel (haze) susceptible de retarder la récupération visuelle. Ce voile est le plus souvent minime mais dans de rares cas, il peut être assez dense pour gêner la vision pendant plusieurs mois.  Les autres effets secondaires et risques de la PKR sont globalement les mêmes que pour le Lasik.

Comme toute chirurgie, la PRK (et le FemtoLasik ) comportent des risques qui doivent être connus des candidats à la chirurgie réfractive .

Le risque le plus sévère est la surinfection : même un traitement laser constitue un porte d’entrée potentielle pour des germes et toutes les précautions doivent être prises pour éviter cette complication. Le numéro d’urgence  vous sera remis sur l’ordonnance de sortie. L’ensemble des effets secondaires est décrit sur les fiches de la Société Française d’Ophtalmologie 

L’avantage du laser excimer de surface demeure l’absence de découpe du volet cornéen. Elle reste une solution si la cornée est trop fine pour être traitée par Lasik.

Les suites opératoires sont plus longues que pour le Lasik, la cicatrisation nécessite 3 à 5 jours, la récupération visuelle une semaine environ, reculant d’autant la reprise du travail .

FEMTOLASIK : « TOUT LASER » avec le laser Femto-seconde

Ce laser permet de pratiquer sur la cornée tous les types d’incisions ou de découpes lamellaires. Il est couramment utilisé depuis le milieu des années 2000.

Pour l’opération par Lasik, l’utilisation de ce laser  femtoseconde pousse encore plus loin les progrès de la chirurgie réfractive : Par rapport à la découpe mécanisée du capot par micro-kératome, le laser Femtoseconde offre une précision inégalée jusqu’à maintenant. L’épaisseur du capot est réglable à 10 microns près, cette épaisseur est très régulière. La limite circulaire est bien marquée ce qui permet une remise en place plus précise du capot.

La plupart des amétropies (défauts optiques) myopie jusque -10,00 voire -12,00 sous certaines conditions, astigmatisme jusque 6 dioptries, hypermétropie jusque +6 dioptries si la cornée le permet peuvent être traitées par le laser excimer Wavelight Allegretto lors des femtoLasiks.

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Cette technique «tout laser» améliore encore la technique du lasik qui donnait déjà d’excellents résultats. Les mêmes impératifs demeurent toutefois en ce qui concerne les limites liées à l’épaisseur de la cornée centrale mais la possibilité de faire des capots de seulement 90 microns d’épaisseur améliore encore la sécurité.

Le laser FemtoSeconde utilisé à l’Institut Ophtalmique de Somain pour la découpe de capot de lasik est le Femto Z8 ZIEMER.

Le laser Excimer WaveLight Allegretto 400 Hz IQ avec le module F-CAT pour la presbytie est utilisé pour le traitement réfractif ( LASIK).

En ce qui concerne les lasers excimers, des perfectionnements récents permettent d’améliorer encore la qualité de la vision obtenue. Les profils d’ablation asphériques ou des programmes qui ablatent moins de tissu cornéen ou encore les appareils d’analyse tel que l’aberromètre. Les systèmes de guidages par tracking sont comme dans la PRK une avancée fondamentale dans la sécurité.

A l’Institut Ophtalmique de Somain, le Pentacam HR , caméra rotative  permet d’analyser finement les structures du globe oculaire en vue de préciser l’indication de chirurgie réfractive. Les différentes aberrations optiques sont étudiées pour être traitées de manière optimale et ainsi améliorer les performances visuelles des patients dans les situations où ces aberrations sont une gêne comme pour  la vision en conduite de nuit.

Que faire si le défaut optique ne peut pas être traité par Laser Excimer, ou Lasik, FemtoLasik ?

Si vos yeux n’ont pas une cornée assez épaisse ou assez solide pour pouvoir incorporer votre traitement de myopie ,astigmatisme ou hypermétropie ou si le défaut optique est trop important pour pouvoir « passer  » dans votre cornée, il existe d’autres possibilités. Ces solutions qui font appel à des lentilles intra oculaires sont moins connues et exigent de grandes précautions mais sont une autre solution de chirurgie réfractive : on peut les considérer comme « un plan B « .

Des implants dits phakes (du grec : phakos, la lentille, le cristallin) sont introduits dans le globe oculaire sous anesthésie et permettent de corriger des défauts optiques considérables, très supérieurs à ce que peut faire un FemtoLasik.

Les lentilles phakes intra oculaires sont fournies par le laboratoire Staar AG. Il s’agit de lentilles souples très fines en collamer glissées dans le globe oculaire sous anesthésie derrière l’iris.

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Visian ICL (STAAR) : pour le traitement des myopie, Astigmatisme, hypermétropie.

Là aussi, il convient de parfaitement évaluer l’oeil de manière à obtenir un bon résultat. Les défauts traités peuvent être quasiment du double de ce que peut faire un FemtoLasik.

 

La presbytie est ce problème inévitable avec le temps qui vous amène à ne plus lire de près .

Cela touche tout le monde que vous soyez porteur de lunettes ou non. Les premières difficultés apparaissent généralement vers la quarantaine .

Les myopie faibles (vous portez les lunettes seulement pour conduire?) sont souvent favorisées car retirer les lunettes vous permet alors de lire …pendant quelques années encore avant que là aussi la presbytie vous oblige à porter aussi des lunettes de lecture .

Souvent vécu comme un premier signe de vieillissement ,la presbytie a longtemps été mal expliquée .Bien que plusieurs théories s’affrontent sur le mécanisme , on peut désormais dire que le cristallin est au moins en partie responsable de cette gêne à la lecture .

Les variations de bombement du cristallin ont été mesurées et il y a corrélation manifeste entre ces valeurs (perte d’élasticité) et la réduction de l’efficacité de cet « autofocus «  naturel .On éclaire mieux son journal ou son livre , on recule son smartphone ou sa tablette. On allonge les bras … mais quelques mois plus tard  » les bras sont trop courts « 

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Il est alors indispensable de porter des lunettes de près pour la lecture et toutes les tâches minutieuses de près , des progressives si vous portiez déjà des verres de loin

Alors , les lunettes de presbytie sont incontournables ?

Il existe heureusement des solutions alternatives :

-Votre ophtalmologiste peut vous adapter des lentilles progressives ou multifocales :solution qui rend des services mais son usage est limité par les difficultés de manipulations aggravées par la presbytie .

-La Chirurgie réfractive .Cela recouvre plusieurs solutions que nous vous présentons .

Deux familles de chirurgie :

-Chirurgies basées sur la  monovision ou bascule   .

-Chirurgies Basées sur la multifocalité :Il existe plusieurs « foyers»sur l’oeil opéré.

-Chirurgies basées   sur la monovision encore appelée bascule  :schématiquement un œil (dominant) est favorisé pour la vision de loin , l’autre (dominé) est favorisé pour la vision de près .C’est le principe même du Monocle .

Celà implique un « attelage «  correct des deux yeux:une bonne vision binoculaire et aussi des exigences visuelles modestes:si vous travaillez la majorité du temps sur un écran informatique ou sur des documents papier ,cette solution vous décevra .La bascule est aussi utilisée chez les porteurs de lentilles souvent des myopes ,reproduire l’effet des lentilles est alors possible en Presbylasik .

MonoVision Lasik: le principe de cette chirurgie par Femtolasik (découpe d’un capot puis sculpture au laser excimer) est de traiter votre défaut optique en totalité sur l’oeil dominant et laisser délibérément de la myopie sur l’autre oeil )

Monovision et keratoplastie conductive CK : proposée aux yeux emmétropes (sans lunettes jusqu ‘alors) ou hypermétropes pour faire bomber le centre de la cornée et ainsi augementer le pouvoir réfractif de l’oeil :l’effet tend souvent à s’attenuer avec le temps .

IntraCor: ici aussi le but est est de faire bomber le centre cornéen .Cette technique n’est actuellement pas créditée par le FDA (U.S.A.) et elle est finalement en voie d’abandon en Europe .

-les Inlays Cornéens: il en existe trois familles et ont en commun d’être insérés dans l’épaisseur de la cornée.

Le plus populaire se nomme Kamra (Acufocus),il s’agit d’un petit diaphragme inspiré des caméras et appareils photos:plus le diaphragme est fermé , meilleure est la profondeur de champ .

Il existe d’autres Inlays :

-Invue Intracorneal Microlens Biovision

-Raindrop Near Vision ou Vue+ ReVision Optics

-Flexivue Microlens Presbia

Au total ces techniques en imitant le monocle en ont aussi les même limites d’efficacité et de confort .

-Chirurgies Basées sur la Multifocalité: Il existe plusieurs « foyers »sur l’oeil opéré.

-L’échange de cristallin: PRELEX (Presbyopic Lens Exchange)

La perte d’élasticité du cristallin est la cause principale de la presbytie:la chirurgie  PRELEX consiste donc à retirer les cristallins comme dans la chirurgie de la cataracte et à remplacer ces cristallins par des cristallins artificiels dont les propriétés optiques permettent la création de  foyer de loin , de près à distance variable et voire même en vision intermédiaire:ces implants sont qualifiés de multifocaux :Le cristallin naturel accommode (comme un autofocus) ,l’implant multifocal présente un image sur plusieurs foyers .

On peut également corriger la myopie , l’astigmatisme et l’hypermétropie.

C’est la technique qui permet la meilleure indépendance aux lunettes et ce pour très longtemps ,puisque tant que les yeux ne présentent pas de pathologie:rétine , vaisseaux etc ,la performance de la vision reste la même.Il convient d’être informé qu’il s’agit néanmoins d’une solution de compromis :l’aisance de la vision n’est pas parfaite à toutes les distances ,comme celle d’un sujet jeune .

La mise en place de ces implants multifocaux s’effectue de la même manière que la chirurgie de la cataracte lors d’un séjour court en ambulatoire dans la clinique et avec les mêmes précautions.Comme l’intervention est interne au globe oculaire , les précautions vis à vis des germes microbiens est fondamentale .Une infection pourrait gravement affecter le résultat.Les conseils de précautions seront répétés aux patients et un traitement par collyre antibiotique sera prescrit.

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Apodisation et Multifocal
On voit ainsi des patients opérés par ces implants multifocaux il y a vingt ans et qui vivent toujours sans lunettes à plus de 70 ans .

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