Le décollement de rétine

C’est un clivage dans les couches du fond d’œil. Il s’agit donc en fait d’un dédoublement  » intra-rétinien  » plus que d’un véritable décollement  » rétinien « . Point important, plus le décollement dure longtemps, plus les photorécepteurs vont dégénérer donc plus les risques de séquelles seront grands d’où l’urgence diagnostique relative.

On leur connaît certains facteurs favorisants :

  • âge avancé ++ : plus l’âge avance, plus les décollements sont fréquents. En fait 3 tranches d’âge : l’enfant (rare mais existe, penser au syndrome des enfants battus), l’adulte, souvent myope, le sujet âgé, souvent opéré de cataracte.
  • Antécédents familiaux de Décollement : souvent par le fait que la myopie est familiale
  • kystes congénitaux de la rétine : rétinoschisis (rares) pouvant évoluer en décollement rétinien 1 fois sur 100
  • traumatisme oculaire : En cas de contusion, il faut un traumatisme direct et violent, et le risque est finalement faible. La désinsertion est pathognomonique des contusions.En cas de perforation (sans ou avec corps étranger), le risque est par contre très important (de l’ordre de 20%). Les perforations du globe exposent à un risque de décollement immédiat mais aussi tardif (plusieurs années voire dizaines d’années plus tard). Intérêt médico-légal en cas de certificat (accident du travail, coups et blessures)
  • aphakie ou pseudophakie +++ : tout opéré de cataracte (avec ou sans cristallin artificiel) présente un risque de Décollement (environ 3% dans les 10 ans qui suivent). Ce risque est encore accru (multiplié par 2) après laser YAG. Ce risque est encore plus élevé si le sujet cumule les facteurs de risques : myopie préalable surtout.
  • myopie +++ : toutes les myopies sont à risque (même les petites dites simples (< -3,00 dioptries). Néanmoins, plus la myopie est forte, plus le risque augmente. Au final, compte tenu qu’il y a dans la population plus de petites myopies que de grandes, ce sont les petites myopies qui font le plus de DÉCOLLEMENT DE RÉTINE ! Les myopes sont prédisposés car leur vitré est pathologique (plus liquide, donc ils font plus de décollement postérieur du vitré) et plus jeunes (vers 40 ans ^plutôt qu’à 60 ans chez l’emmétrope) et ils présentent des lésions de fragilité de la rétine périphérique qui favorisent les déhiscences. Il est donc nécessaire de pratiquer un examen au verre à 3 miroirs à la recherche chez tout myope, surtout myope fort, au niveau de la recherche périphérique de lésions de fragilité de la rétine.

Il faut aussi bien sûr chercher aussi des déhiscences de rétine (trous et déchirures). Si on trouve des lésions de fragilité et / ou des déhiscences, on réalisera alors un traitement préventif par photocoagulation au laser à l’Argon autour des lésions de fragilité ou des déhiscences encore à plat, avant que ne survienne le DÉCOLLEMENT DE RÉTINE.

DÉCOLLEMENT DE RÉTINE sans déhiscence (1 % des cas) : encore appelé DÉCOLLEMENT DE RÉTINE « secondaire » :

tumeur de la choroïde sous-jacente

  • mélanome malin (meilleur pronostic que sur la peau)
  • métastase de cancer du sein surtout chez la femme

Dans ces DÉCOLLEMENT DE RÉTINE tumoraux, il n’y a pas de déhiscence, le décollement rétinien est plus fixe (moins mobile car la rétine est tendue par la tumeur sous-jacente), on devine la tumeur sous la rétine au VERRE À 3 MIROIRS (le mélanome est marron-noir, la métas plutôt rouge). Le diagnostic est fait par 2 examens: l’angiographie rétinienne et surtout l’échographie oculaire bidimensionnelle (masse hyper échogène, au dépend de la choroïde, située sous la rétine décollée).

rétinopathie diabétique très évoluée (stade terminal de la maladie)

La rétine est rétractée par des vaisseaux anormaux survenant au stade de rétinopathie diabétique ischémique proliférative. Pronostic de ce DÉCOLLEMENT DE RÉTINE dit tractionnel effroyable. Même opéré (avec vitrectomie obligatoire pour relâcher les tractions), réapplication seulement 1 fois sur 2 et résultat fonctionnel médiocre de toute façon. La meilleure chose aurait été de le prévenir par la photocoagulation de tous les territoires d’ischémie rétinienne au laser Argon.

L’évolution du DÉCOLLEMENT DE RÉTINE se fera inexorablement vers le décollement total (et la perte définitive de la vision) si le sujet n’est pas opéré, d’autant plus vite qu’il s’agit d’un décollement supérieur. Il est logique que les décollements inférieurs soient de diagnostic généralement plus tardif, car le voile noir est supérieur et donc pas gênant dans la vie courante, et ces décollements inférieurs évoluent moins vite à cause de la pesanteur.

Traitement:

1. Préventif +++ : CAPITAL

C’est la photocoagulation préventive au laser à l’Argon des lésions de fragilité rétinienne (palissade et givre) ou des déhiscences rétiniennes (c’est-à-dire déchirures (photo) ou trous ou désinsertions) avant que ne survienne le DÉCOLLEMENT DE RÉTINE.

Le laser en  » brûlant  » la rétine et la choroïde crée une cicatrice adhésive entre la rétine et la choroïde sousjacente. Il est fait sous Anesthésie locale par collyre anesthésique à travers le VERRE À 3 MIROIRS. On entoure les lésions par 3 rangées de spots jointifs (durée 10 à 20 min, peu douloureux)

Ce traitement intervient :

  • soit à la suite d’un dépistage orienté, par le FOND D’OEIL au verre à 3 miroirs régulier chez tout myope (une fois tous les 2 ou 3 ans), aphake ou pseudophake (une fois par an) ou après trauma oculaire sévère (FOND D’OEIL immédiat si possible, sinon après quelques semaines)
  • soit devant un sujet consultant pour des symptômes (myodésopsies, phosphènes) pouvant révéler une déhiscence encore à plat

2. Curatif

C’est la chirurgie = urgence relative chirurgicale ophtalmologique (surtout si DÉCOLLEMENT DE RÉTINE supérieur à macula non encore décollée) avec 3 étapes

Étape pré opératoire :

  • repos au lit assez strict dans une position opposée à la rétine décollée (exemple : pieds en l’air devant un DÉCOLLEMENT DE RÉTINE supérieur)
  • on repère bien toutes les déhiscences pendant cette période de repos (souvent multiples et microscopiques)

Intervention chirurgicale avec 2 buts :

  • créer une cicatrice adhésive entre rétine et choroïde au niveau des déhiscences par cyroapplication : on  » congèle  » avec une cryode (azote liquide) les déhiscences responsables du DÉCOLLEMENT DE RÉTINE (même effet adhésif que le Laser)
  • mettre la rétine à plat (l’amener au contact de la choroïde afin que les 2 feuillets puissent adhérer).
  • amener la sclère à la rétine : c’est l indentation épisclérale (par des matériaux synthétiques comme des éponges de silicone).
  • amener la rétine à la sclère : par injection dans l’œil d’une bulle de gaz expansif.

La cicatrisation ;

Elle se fait ainsi en 3 semaines environ. Repos pendant ce temps avec arrêt d’activité physique de quelques semaines.

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